Травмы центральной нервной системы

Травмы центральной нервной система

В большинстве случаев, часто встречающихся в нашей стране, дорожно-транспортных происшествий возникают серьезные травмы и повреждения центральной нервной системы. Во многих странах мира травмы центральной нервной системы происходят у детей, подростков и молодых людей и в большинстве случаев которые приводят к летальному исходу или же к инвалидности. Несчастные случаи, большая доля которых приходится на дорожно-транспортные происшествия, а также падения, физические удары или другие виды повреждений могут привести к серьезным травмам головного,  спинного мозга, а также их поддерживающих систем и других структур организма.

Травмы головы

Скальпированная травма:

Если не оказать срочного лечения при мозго-черепной травме головы, это может вызвать кровотечение и позже привести к шоку. Кровотечение, как правило, можно взять под контроль путем наложения перевязочного материала или специальных зажимов, прикрепляемых к коже головы. Образованные на голове, порезы или колото-режущие травмы должны быть закрыты как можно скорее. В случае проникающего перелома костей черепа разрывы тканей скальпа должны быть очищены и обработаны в операционной комнате. Простые порезы кожи головы, тщательным образом должны быть очищены и обработаны. Если рана имеет небольшой диаметр, то выполняется закрытие или соединение ее краев. В случае обширных повреждений, предпочтительным методом является использование микрохирургической техники, благодаря которой возможно наложить швы на область повреждения.

Травмированную кожу головы, в случае, если она теряет свою функциональность могут быть использованы трансплантаты при помощи которых можно закрыть поврежденный интактный слой надкостницы пациентов. В таких случаях надкостницу перед операцией следует держать во влажном состоянии. В случае отсутствия кровоснабжения внешнего слоя кости в значительной степени будет затруднена его обработка. Любые порезы или скальпированные травмы должны оцениваться или браться под контроль нейрохирургом.

Переломы черепа

Переломы черепа классифицируются на следующие виды: перелом без повреждения кожи (закрытый перелом), или в случае повреждения ткани (открытый или сложный перелом), перелом только по одной линии (линейный перелом), перелом с множественными ответвлениями или линями переломов (звездчатый перелом), или фрагментарный (оскольчатый перелом) и/или перелом, при котором края поврежденного сегмента ниже уровня здоровых костей (вдавленные) или обычного уровня (не вдавленные).

Простые переломы черепа (линейные, звездчатые или местами вдавленные) не требуют специального лечения. Тем не менее, эти повреждения сосудистых каналов или внутричерепных синусов твёрдой мозговой оболочки являются потенциально опасными. В случае разрывов таких каналов может возникнуть эпидуральная или субдуральная гематома. Простые переломы черепа при которых носовые пазухи или сосцевидные отростки, находясь в контакте с воздухом, достигают сосцевидных воздушных ячеек такие переломы определяются как «открытые».

При компрессионных или вдавленных переломах, может потребоваться хирургическое вмешательство, главным образом направленное на удаление костных фрагментов. В случае отсутствия каких-либо неврологических признаков во время операции должна быть обследована твердая мозговая оболочка и проведена плановая операция по ее восстановлению.

Открытые переломы черепа требуют хирургического вмешательства. При линейных или звездчатых, (не вдавленных) не депрессорно-открытых переломах поврежденная область после тщательной очистки должна быть обработана и закрыта. В случае серьезных повреждений нижних костей при открытых переломах необходимо провести серьезную операцию с соответствующей обработкой. Твердая оболочка мозга должна исследоваться самым тщательным образом. Для предотвращения риска инфекции или вытекания спинномозговой жидкости (ЦСЖ) необходимо наложить трансплантат из фасции на поврежденную область. После исследования твердой мозговой оболочки и/или мозговой ткани, необходимо подготовка и проведение трепанации черепа, в ходе  которой будут выполнены соответствующие процедуры по открытому перелому.

У основания перелома могут наблюдаться кровоподтеки (травматические очки) или эффект (ушей летучей мыши). Эти клинические признаки наблюдаются чаще при переломах передней черепной и средней черепной ямки. В этом типе перелома могут наблюдаться поражения изолированных черепных нервов, расположенные на  выходных отверстиях черепно-мозговых нервов. В зависимости от надрыва или отека  лицевой нерв наиболее часто поражается при черепно-мозговых переломах. Большинство поражений лицевого нерва самостоятельно проходят и не требуют какого-либо лечения. С другой стороны, при полном повреждении лицевого нерва требуется серьезное хирургическое вмешательство.

В случаях с проявлением ринореи или выделений из носа водянистого слизистого секрета необходимо применение лечения. Травматические выделения ЦМЖ, как правило, прекращаются в течение первых от 7 до 10 дней. Такое лечение обязательно должно проводиться в нейрохирургической клинике.

Проникающие травмы головного мозга (раздавливание):

Проникающие травы головного мозга образуются в результате замедления, ускорения, вращения или всех перечисленных действий одновременно в связи с нанесенным ударом.   Во время первого удара могут образоваться нейронные и аксональные разрывы, которые представляют собой первичное повреждение.   Осложнения, которые образуются позднее, такие, как интракраниальная гематома, отек мозга, гипоксия, понижение давления, гидроцефалия или эндокринные нарушения,  представляют собой вторичное повреждение. 

Первичное повреждение мозга, как правило, не сопровождает травмы головы легкой степени, и нейрологический дефицит ограничен, в основном, временной потерей сознания (concussion). С другой стороны, при травмах средней и сильной степени могут наблюдаться типичные reversible или irreversible нейрологические дефициты. Кроме того, травмы такой степени, как правило, сопровождаются вторичным повреждением мозга.

Удары, которые приводят к первичным повреждениям, могут быть настолько сильными, что способны разорвать капилляры, поверхностные субдуральные вены или эпидуральные артерии и вены, и в результате привести к гематоме в виде внутреннего кровотечения. В результате вазодилатации и нарушения барьера крови-мозга может наступить отек мозга. Ишемия, связанная с низким давлением или с кислородным голоданием, может привести к гибели клеток и к цитотоксическому отеку. Смешивание BOS с кровью может привести к нарушению всасывания BOS и к гидроцефалии. Выброс антидиуретического гормона или diabetes insipidius нарушают баланс жидкости и электролитов, и церебральный отек может усилиться еще больше. Данные изменения – отдельно взятые или совмещенные, могут закончиться повышением ICP.

После снижения высокого ICP церебрального перфузионного давления  (CPP) может наступить вторичное повреждение мозга. Повышенное интеркраниальное давление – это один из самых важных факторов, влияющих на прогноз при травмах головы. Поэтому необходимо выполнить агрессивное лечение для предотвращения вторичного повреждения мозга, когда падает церебральное перфузионное давление. При возможности, на месте аварии необходимо выполнить ранее вмешательство, проведя контроль дыхательных путей и используя гипервентиляцию.

Скорая медицинская помощь лежит в основе оценки состояния пострадашего. Несмотря на сложность общей нейрологической оценки больных, которые не реагируют и не кооперируются, некоторые характеристики больных являются критически важными.

У больных, у которых не наблюдается головная боль, летаргия или фокальный нейрологический дефицит мала вероятность того, что ы результате травмы головы разовьется вторичное осложнение. Визуализационные методы скрининга для асемптоматичных больных, как правило, не выполняются. При этом у больных с фокальным нейрологическим дефицитом или без него, но у которых также имеется выраженность симптомов, следует выполнить компьютерную томографию (КТ).

Повреждения спинного мозга

Травматические повреждения спинного мозга, переломы позвоночника, вывихи с переломами, гиперэкстензия в каналах, которые были сужены ранее, могут наблюдаться при интервертебральной герниации дискового материала внутрь канала, при огнестрельных ранениях или ножевых ранениях. Нейрологический дефицит может быть легких и временными, а может быть и серьезным и постоянным. С развитием или без развития комы, при любых травмах головы и мультитравмах следует всегда подозревать перелом или повреждение позвоночника или спинного мозга. Если вначале предположить, что позвоночник нестабилен, больного следует поместить на ровную поверхность до тех пор, пока не будет проведено подробное обследование и диагностика, в данном случае лучше всего подойдут жесткие носилки с фиксацией шеи.

Клинические заключения при повреждениях позвоночника или спинного мозга: чувствительность позвоночника, потеря силы в конечностях, судороги или парестезия, нарушение дыхания и пониженное давление. Если речь идет о зажатии нервных спинальных окончаний, то в соответствующей миотоме и дерматоме потеря движения и чувствительности проявляется в виде характерной радикулопатии. Если речь идет о зажатии спинного мозга, то могут проявляться различные симптомы, связанные с развивающейся миелопатией

Полное повреждение ткани выражается в виде полной потери движения и чувствительности ниже уровня функционального повреждения, это проявление полного анатомического или физиологического разреза. Под уровнем повреждения острых разрезов проявляется арефлексия, флаксидность, потеря чувствительности и автономный паралич. При всех порезах выше Т5 постоянно наблюдается сниженное артериальное давление, развивающееся в связи с потерей симпатического васкулярного тонуса.

Неполные повреждения спинного мозга ниже уровня травмы вместе с утратой ипсилатеральной моторной функции и координационной/вибрационной чувствительности, а также с утратой чувства боли и температурной чувствительностью может наступить синдром Браун Секара. Анатомически, это объясняется полным поперечным поражением спинного мозга. Центральный спинномозговой синдром характеризуется преимущественно парезом рук, в ногах слабость менее выражена, отмечаются разной степени выраженности нарушения чувствительности ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания. В отдельных случаях, преимущественно при травме, сопровождающейся резким сгибанием позвоночника, может развиться синдром поражения задних канатиков спинного мозга – выпадение глубоких видов чувствительности.

Для повреждения спинного мозга (особенно при полном поражении его поперечника) характерны нарушения регуляции функций различных внутренних органов: расстройства дыхания при шейном поражении, парез кишечника, нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней.

В острой стадии травмы часто наблюдаются нарушения сердечно-сосудистой деятельности,   падение   артериального   давления.   При   переломе   позвонков   определенное значение в его распознавании могут иметь внешний осмотр больного и выявление таких изменений, как сопутствующие повреждения мягких тканей, рефлекторное напряжение мышц, резкая болезненность при надавливании на позвонки, наконец, внешняя деформация позвоночника.

Вместе с этим может наблюдаться непроходимость вздутия желудка, лечение которого  обычно требует проведения назогастрального дренажа. Точно так же, происходит и вздутие мочевого пузыря, которое происходит из-за сжатия мышц мочевого пузыря и тазового дна. Опорожнение мочевого пузыря отрицательно влияет на венозную циркуляцию и может привести к увеличению системной гипотензии нижней полой вены или оказывая серьезно давление на вены малого таза, предотвращает чрезмерное вздутие.

Если травма спинного мозга выше уровня T5, кровяное давление, как правило, оказывается низким. При этом, образуется денервация симпатической нервной системы, которая вызывает увеличение закупорки вен и ослабление венозной циркуляции.

Тахикардия является компенсаторной реакцией в ответ на проявление гипотонии и  является обычным явлением при шейном повреждением спинного мозга и брадикардии. Если у пациентов отсутствуют симптомы инфаркта миокарда или риск  возникновения инсульта или паралича из-за других серьезных болезней, такой вид  брадикардии не нуждается в лечении.

После того, как будет обеспечена гемодинамическая фиксация, необходимо выполнить рентгенограмму позвоночника пациента, который должен неподвижно стоять на специальной фиксирующей позвоночник доске с закрепленными  жестким шейным воротником. Следует убедиться в прочной фиксации, обеспечивающей точность получаемых изображений. Если у пациента имеются множественные травмы и/или он находится в состоянии комы, необходимо получить четкие снимки его позвоночника, на которых полностью будет отображены все сегменты позвоночника. Для более подробного исследования мест переломов можно провести КТ, а также получить осевые и сагиттальные изображения. В случае, если не будут выявлены какие-либо аномалии на рентгенограммах и при этом, если имеется неврологический дефицит на фоне спинного мозга, то для выявления повреждений межпозвоночных дисков или спинальной эпидуральной гематомы после проведения КТ можно провести обследование пациента при помощи МРТ или миелографии.

Лечение направлено на коррекцию строения позвоночника, на защиту неповрежденной  нервной ткани, на восстановление нервной ткани и обеспечение длительной стабилизации позвоночника. В данном случае, приоритет отдается коррекции и фиксации смещенных позвонков или устранение каких-либо переломов или травм сегментов позвоночника.

Нарушения смещения позвонков могут практически всегда корректироваться в нейтральном положении при помощи скелетного вытяжения. Для того, чтобы убедиться в правильности построении позвонков довольно часто проводится рентген.

У пациентов с переломами поясничного отдела позвоночника лечение, прежде всего, начинается с фиксации. При этом, фиксация не настолько тугая по сравнению с  цервикальными переломами. Избегая изгибов, растяжения, вращения, пациент должен неподвижно лежать на плоской кровати. Как правило, наблюдается гораздо меньше системных осложнений, связанных с неврологическим расстройствами, и тем не менее, необходимо проявлять бдительность, чтобы обеспечить неврологическое восстановление.

Показания к необходимости проведения ранней операции у пациентов с повреждением спинного мозга являются: переломы/смещение, которые не возможно вылечить при помощи закрытых хирургических методов, неврологические нарушения у больных с локальным поражением; проникающие травмы, которые вызывают или не вызывают вытекания ЦМЖ или оказывают серьезное давление на спинной мозг, или же вызывают  повреждения каналов, отображенных с помощью МРТ или миелографии. При открытых ранах, например колото-резаных ранах и огнестрельных травмах, несмотря на то, что позвоночник полностью поврежден, следует очень тщательно промыть и обработать и закрыть места повреждений. их или ушибов. ные место даже.  ли или не очищаются раны и запечатывают. Оправданы причины раннего проведения операции по стабилизации позвоночника. Потому, что это обеспечивает возможность ранней мобилизации и реабилитации пациента. В зависимости от природы и степени повреждения позвоночника могут применяться артроскопические или апостерионые  методы.

Если восстановление при помощи закрытых методов принесло успешные результаты и была обеспечена фиксация места перелома, то для полного восстановления может потребоваться не менее 3 месяцев использования стабильной внешней иммобилизации.

Стабильная внешняя иммобилизация также требуется при хирургическом вмешательстве при восстановлении и/или в случаях острой необходимости ее использования. После применения артроскопических или апостерионных пластин достаточным будет использование шейного воротника. При фиксации поясничного отдела позвоночника, опять же, необходимо, по крайней мере в течение 3-х месяцев обеспечивать неподвижность позвоночника при помощи пластиковой куртки или  пластиково-гипсовый фиксатор. Обзорные рентгенограммы на протяжение всего процесса восстановления спинного мозга будут исследоваться с целью контроля позвоночника.

Если каки-либо функции спинного мозга сохраняются сразу после перенесения травмы, то возможно восстановление некоторых функций с условием, что не существует вторичного повреждения повзоночника и спинного мозга. В случаях с возникновением травм костного мозга, функции, расположенные ниже уровня поражения можно полностью восстановить. Реабилитация таких больных осуществляется в соответствии с их повседневным уходом и профессиональной адаптацией. Долгосрочные проблемы, связанные с уходом кожи и рецидивирующими инфекциями мочевых путей являются причиной преждевременной смерти.